http://www.vcura.nl/landing/wuzzi-alert/wuzzi-alert-bestellen/_484____NL

Bestelformulier Wuzzi

Dit bestelformulier is bedoeld om u aan te melden voor Wuzzi Alert.

               

Onderstaande door u in te vullen gegevens zijn nodig om de Wuzzi Alert dienstverlening in gang te zetten en goed te laten werken. Ook wordt met uw gegevens een profiel aangemaakt in het klantenportaal.

Achtereenvolgens vragen wij:
- De abonnementsvorm
- De kleur van de Wuzzi Alert alarmknop
- Of oplader gewenst is
- Koop of huur van de Wuzzi Alert service
- Uw persoons- en contactgegevens
- Uw bankgegevens t.b.v. automatische incasso
- Een eventueel afwijkend correspondentieadres
- Gegevens van drie contactpersonen

Kosten voor registratie, activatie en verzending bedragen eenmalig € 25.

Door na invulling op 'Versturen' te klikken wordt uw bestelling door Vcura verder afgehandeld en ontvangt u de Wuzzi Alert alarmknop thuis.

Abonnementsvorm
Bij Wuzzi Alert via zorg- of welzijnorganisatie aangeven welke organisatie
Kleur Wuzzi Alert alarmknop (€ 98,-)
Aantal
Oplaadstation ja/nee (€ 25,-)
Aantal
Koop of huur
Gebruiker achternaam
Voornaam
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Adresregel 1
Adresregel 2
Postcode
Woonplaats
Vast telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mail adres
Bankrekeningnummer (IBAN)
Ten name van
Adres
Postcode
Woonplaats
Afwijkende correspondentienaam
Afwijkende correspondentieadres
Afwijkende correspondentie postcode
Afwjkende correspondentiewoonplaats
Hoofdcontactpersoon achternaam
Hoofdcontactpersoon voornaam
Hoofdcontactpersoon telefoonnummer
Hoofdcontactpersoon e-mail adres
2e contactpersoon achternaam
2e contactpersoon voornaam
2e contactpersoon telefoonnummer
2e contactpersoon e-mail adres
3e contactpersoon achternaam
3e contactpersoon voornaam
3e contactpersoon telefoonnummer
3e contactpersoon e-mail adres
Eventueel opmerking / toelichting
Versturen
Desktop versie